Dalam perawatan keluarga, tindakan kedua yang dilakukan adalah pengukuran tandatanda vital meliputi: denyut nadi, pernafasan, tekanan darah dan suhu tubuh. Hal ini diperlukan untuk memantau perkembangan klien.
1. Denyut nadi Yang dimaksud dengan denyut nadi adalah mengembang dan mengempisnya pembuluh darah arteri atau nadi secara teratur, akibat desakan darah kedalam pembuluh darah arteri sebagai hasil kontraksi jantung.
Tujuan dari kegiatan ini adalah :
a. Untuk mendapatkan data awal.
b. Untuk mengetahui keadaan jantung klien (kecepatan, irama dan volume.
c. Untuk memantau perubahan apapun yang terjadi pada klien.
d. Untuk memantau sirkulasi perifer klien.
Tempat - tempat untuk pemeriksaan nadi
a. Daerah leher (nadi karotis).
b. Daerah pergelangan tangan ( nadi radialis )
c. Daerah lipatan paha (nadi femoralis).
d. Daerah pelipis (nadi temporalis).
e. Daerah punggung kaki (nadi dorsalispedis).
f. Daerah ubun-ubun pada bayi (nadi fontanel).
Jumlah denyut nadi normal
a. Bayi (sampai dengan 1 tahun) : 140-160 x/ menit.
b. Anak : 80 – 120 x/menit
c. Dewasa : 60 – 90x/menit
d. Wanita lebih banyak antara 10 – 15 denyutan, umumnya kecepatan denyut
Note : "nadi meningkat bila suhu badan meningkat. Setiap kenaikan suhu 1 derajat Celcius, denyut nadi akan bertambah 10 – 15 denyutan.
1. Proses penatalaksanaan Menghitung denyut nadi
a. Persiapan alat
Baki atau tempat yang bisa kita gunakan untuk menaruh peralatan yang berisi:
1) APD sesuai kebutuhan
2) Jam tangan dengan jarum penunjuk detik.
3) Catatan harian klien.
b. Prosedur menghitung denyut nadi
1) Memberitahukan klien/ keluarga tindakan yang akan dilakukan.
2) Mempersiapkan peralatan.
3) Mencuci tangan sesuai prosedur.
4) Memakai APD.
5) Mendekatkan peralatan.
6) Menjaga privasi klien/ menutup pintu dan tirai.
7) Memastikan bahwa klien dalam keadaan istirahat, baik berbaring atau duduk.
8) Mengatur posisi klien:
Bila telentang, letakan tangannya menyilang di dada bawah dengan pergelangan tangan terbuka dan telapak tangan ke bawah
Bila duduk tekuk sikunya 900 dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa.
Meletakkan tiga jari di sepanjang saluran arteri pada pergelangan tangan klien, jangan menggunakan ibu jari untuk merasakan denyutan nadi.
Menghitung frekuensi nadi selama 1 menit, gunakan jam tangan pada lengan lain untuk melihat waktu penghitungan.
Membuat catatan frekuensi nadi,meliputi jumlah, ritme denyut nadi teratur atau tidak teratur dan volume nadi lemah atau kuat.
Melanjutkan mengukur pernapasan (jika diperlukan).
Membereskan dan merapikan peralatan.
Melepaskan APD.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Buka kembali pintu dan tirai.
Catat dalam catatan harian.
2. Menghitung Pernapasan
Menghitung Pernapasan adalah Memantau Inspirasi (menarik nafas) dan ekspirasi (mengeluarkan nafas), yang dimaksud satu kali pernapasan adalah satu kali menarik napas dan satu kali mengeluarkan atau menghembuskan napas.
Tujuan dari kegiatan Menghitung Pernapasan adalah :
a. Untuk menilai laju, irama dan volume pernafasan.
b. Untuk menilai perubahan kondisi klien.
c. Untuk membantu menentukan diagnosa.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pernapasan
a. Fisiologis: usia, aktifitas, istirahat, suasana hati (sedih, senang, marah, dll).
b. Patologis (penyakit): ginjal, jantung, pembuluh darah, kehamilan dengan hipertensi
" Pernafasan normal "
a. Bayi (sampai 1 tahun) : 40 – 60 x/menit
b. Anak : 20 – 30x/menit
c. Dewasa : 16 – 20 x/menit
Prosedur menghitung frekuensi pernapasan
a. Persiapan alat
Baki/ nampan berisi :
1) APD.
2) Jam tangan.
3) Catatan harian klien.
b. Pelaksanaan menghitung pernafasan
1) Ketika sudah selesai menghitung frekuensi denyut nadi, tangan tetap pada pergelangan tangan klien dan pandangan mata pelaku PK mengarah ke dada klien sehingga dapat melihat dinding dada naik turun.
2) Mulailah menghitung frekuensi pernapasannya dan biarkan klien berpikir bahwa pelaku PK masih menghitung denyut nadi. Hal ini penting karena jika klien menyadari pernapasannya sedang dihitung maka pola napas akan berubah.
3) Menghitung frekuensi napas dalam 1 menit.
4) Mencatat hasilnya dalam catatan harian.
5) Melepaskan APD.
6) Mencuci tangan sesuai prosedur.
3. Mengukur Tekanan Darah
Mengukur Tekanan Darah adalah desakan darah terhadap dinding pembuluh darah arteri atau vena sebagai akibat jantung berdenyut darah dipompa dari jantung lalu mengalir ke pembuluh.
Pengukuran tekanan darah normal terdiri dari :
1. Systole: 100 – 120 mmHg (hydragenium) Systole adalah tekanan darah tertinggi pada pembuluh darah arteri atau nadi sebagai akibat kontraksi serambi kiri jantung yang memompakan darah ke dalam aorta.
2. Diastole: 60 – 80 mmHg (hydragenium) Diastole adalah tekanan darah terendah dalam pembuluh darah arteri atau nadi pada saat jantung istirahat dalam dua kontraksi.
Tekanan darah tinggi disebut Hypertensi
Tekanan darah rendah disebut Hipotensi
Faktor yang mempengaruhi tekanan darah
a. Fisiologis: Usia, aktifitas, istirahat, suasana hati (sedih, senang, marah, dll).
b. Patologis (penyakit): ginjal, jantung, pembuluh darah, kehamilan yang abnormal.
Tujuan dari Mengukur Tekanan Darah
a. Menentukan tekanan darah klien.
b. Membantu untuk menegakkan diagnose.
c. Memantau perubahan kondisi klien.
Nilai normal tekanan darah normal
a. Bayi (sampai 1 tahun) : 70-90 mmHg
b. Anak : 70-120 mmHg
c. Dewasa : 80-120 mmHg
Prosedur Pelaksanaan Mengukur Tekanan Darah
a. Persiapan Alat:
Baki/nampan berisi :
1) APD.
2) Stetoskop
3) Buku catatan harian
4) Tensimeter Digital dan Tensi Meter air Raksa (Spigmanometer).
b. Pelaksanaan pengukuran tekanan darah:
1) Memberitahu klien/keluarga tindakan yang akan dilakukan.
2) Menyiapkan peralatan.
3) Mencuci tangan sesuai prosedur.
4) Memakai APD.
5) Mendekatkan peralatan.
6) Menjaga privasi klien/ menutup pintu dan tirai.
7) Mengatur posisi klien senyaman mungkin.
8) Menggulung lengan baju klien keatas, bila perlu dilepaskan.
9) Memasang manset tensimeter pada lengan atas kira – kira dua jari di atas lipatan siku, di balutkan tetapi jangan terlalu kencang.
10) Mengarahkan pipa karet diletakan diatas luar lengan, meraba denyut nadi dilipatan siku.
11) Meletakan stetoskop di atas denyutan nadi lipatan siku.
12) Mengkunci sekrup balon karet.
13) Memompa udara kedalam kantong dengan cara memijit balon berulang ulang (akan tampak air raksa di dalam pipa naik), pompa terus sampai denyut nadi tidak terdengar lagi.
14) Membuka sekrup balon dan turunkan tekanan dengan perlahan – lahan.
15) Mendengarkan dengan teliti dan perhatikan sampai angka berapa pada skala mulai terdengar bunyi denyut pertama dan catatlah sebagai tekanan sistole.
16) Membuka sekrup balon karet perlahan – lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan menghilang catat sebagai tekanan diastole.
17) Membuka kantong karet, gulung dengan rapi dan masukan kedalam tempatnya, tutup rapih.
18) Membereskan dan merapikan peralatan.
19) Menyimpan tensimeter dan stetoskop pada tempatnya.
20) Melepaskan APD.
21) Mencuci tangan sesuai prosedur.
22) Membuka kembali pintu dan tirai
4. Mengukur Suhu Tubuh
Mengukur Suhu Tubuh adalah Mengetahui suhu tubuh klien dengan menggunakan thermometer. Metode pengukuran melalui : axilla (ketiak), dahi , telinga, oral, anal.
Tujuan mengukur suhu
a. Untuk memantau perubahan suhu klien.
b. Untuk membantu dalam penegakan diagnosa.
Bagian – bagian termometer dan macam-macam termometer
a. Tabung gas panjang berbentuk persegi gepeng, bundar atau persegi.
b. Pipa gelas tempat turun naik air raksa.
c. Skala yang menunjukan derajat suhu.
d. Reservoir tempat air raksa.
Prosedur pengukuran suhu
a. Persiapan alat:
1) APD sesuai kebutuhan.
2) Baki/ nampan berisi:
Termometer dalam tempatnya.
Kasa/tisu.
Alkohol 70%
Kom/mangkok berisi minyak kelapa (bila mengukur suhu di anus).
Bengkok.
3) Catatan harian.
b. Pelaksanaan pengukuran suhu tubuh pada:
1) Pengukuran suhu melalui mulut
Memberitahu klien/keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan.
Menyiapkan peralatan.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Memakai APD.
Mendekatkan peralatan.
Menjaga privasi klien/menutup pintu dan tirai.
Meminta klien untuk membuka mulut.
Meletakan pangkal termometer di bawah lidah agak kesamping.
Meminta klien untuk menutup mulut dan bernapas melalui hidung.
Setelah 3 menit keluarkan termometer, baca angka yang akan di tunjukan lalu catat.
Membersihkan thermometer dan simpan pada tempatnya.
Membereskan dan merapikan peralatan.
Melepaskan APD.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Menutup kembali pintu dan tirai.
Note : Pengukuran suhu dimulut dilakukan pada klien jika pengukuran di ketiak dan anus tidak memungkinkan. Pengukuran suhu di mulut tidak boleh dilakukan pada:
Orang yang tidak sadar atau gelisah.
Orang yang berpenyakit mulut,batuk pilek atau sesak napas.
Bayi atau anak – anak yang masih kecil.
2) Pengukuran suhu melalui ketiak:
Memberitahu klien/keluarga tindakan yang akan dilakukan.
Menyiapkan peralatan.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Memakai APD.
Mendekatkan peralatan.
Menjaga privasi klien/menutup pintu dan tirai.
Mengeringan ketiak klien menggunakan tisu.
Menempatkan pangkal termometer ditengah ketiak.
Minta klien untuk menjepitnya selama 5– 10 menit bila memakai termometer air raksa.
Minta klien menggunakan tangan lainnya untuk membantu meneken bagian lengan yang menjepit termometer.
Mengeluarkan termometer setelah 10 – 15 menit, baca angka yang tertera atau angka yang ditunjukkan air raksa lalu dicatat.
Membersihkan dan simpan thermometer pada tempatnya.
Membereskan dan merapikan peralatan.
Melepaskan APD.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Membuka kembali pintu dan tirai.
3) Pengukuran suhu melalui Anus/Dubur:
Memberitahu klien/keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan.
Menyiapkan alat.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Memakai APD.
Mendekatkan peralatan.
Menjaga privasi klien/menutup tirai.
Miringkan posisi badan Klien, bebaskan pakaian Klien yang menutupi bagian bokong, tekuk kaki sebelah atas kearah perut.
Mengolesi pangkal termometer dengan minyak kelapa.
Pisahkan bokong klien agar anus menjadi tampak, lalu masukan pangkal termometer.
Pegang termometer selama dalam anus kurang lebih 3 menit.
Keluarkan termometer, baca hasilnya, lalu catat.
Membersihkan dan simpan thermometer pada tempatnya.
Membereskan dan merapikan peralatan.
Melepaskan APD.
Mencuci tangan sesuai prosedur.
Membuka kembali pintu dan tirai.
Catatan: Pengukuran suhu di anus dilakukan pada bayi dan anak – anak, serta mereka yang mengalami sakit parah atau keadaan tertentu. Pengukuran suhu di dubur tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami luka pada daerah dubur dan orang yang berpenyakit kelamin serta yang menderita kejang-kejang. Tindakan pengukuran suhu tubuh melalui dubur saat ini sudah jarang dilakukan.
4) Cara membersihkan termometer
a. Digital: cukup dibersihkan dengan tisu yang dibasahi alkohol
b. Manual:
1) Masukkan termometer ke dalam larutan klorin selama 3 menit.
2) Membersihkan termometer dengan tisu yang telah dibasahi dengan air sabun.
3) Memutar tisu dari ujung atas kepangkal termometer, yaitu bagian air raksanya.
4) Tisu yang telah dipakai dibuang kedalam bengkok atau tempat untuk membuang alat habis pakai.
5) Memindahkan termometer kedalam botol yang berisi air bersih.
6) Mengeringkan dengan tisu,mulai dari bagian air raksa keujung atas termometer.
7) Menurunkan air raksa dan simpan termometer dalam tempatnya.
8) Melepaskan APD.
9) Mencuci tangan sesuai prosedur.
0 Komentar untuk " PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL "